ADI SOYADI                           :

DOĞUM YERİ VE YILI            :

RAPORU VEREN BİRİM       :

RAPOR TARİHİ / NO             :

HASTA NO                             :

BABA ADI                               :

 TANI:   H91.2 (Ani idiopatik işitme kaybı)

 KARAR: Hastanın 20 seans Hiperbarik Oksijen Tedavisi görmesi uygundur.

                                          İMZA                          İMZA                        İMZA

                                          Kaşe                          Kaşe                      Kaşe             

*İmzalardan en az biri hastalıklı ilgili branş uzmanına ait olmalıdır.

*Başhekimlik \ Mesul Müdürlük kaşesi ve imzası (onayı) bulunmalıdır.