| ADI SOYADI: | ||
| DOĞUM YERİ VE YILI: | ||
| RAPORU VEREN BİRİM: | ||
| RAPOR TARİHİ/NO: | ||
| HASTA NO: | ||
| BABA ADI: | ||
| TANI: M87.0 (Kemiğin idiopatik aseptik nekrozu) | ||
| KARAR: Hastanın 20 seans Hiperbarik Oksijen Tedavisi görmesi uygundur. | ||
| İMZA Kaşe |
İMZA Kaşe |
İMZA Kaşe |
*İmzalardan en az biri hastalıkla ilgili branş uzmanına ait olmalıdır.
*Başhekimlik \ Mesul Müdürlük kaşesi ve imzası (onayı) bulunmalıdır.