Diyabetik Ayak Yaraları

DİYABETES MELLİTUS (ŞEKER HASTALIĞI)

Diyabetes Mellitus (DM) vücutta glukoz (şeker) metabolizmasını düzenleyen ve insülin adı verilen hormonun eksikliği, tam yokluğu ya da vücutta insüline karşı gelişen direnç nedeniyle karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasının bozulması ile sonuçlanan kronik (süreğen – uzun süreli) bir endokrin hastalıktır. Glukoz metabolizmasının bozulması, kanda şeker değerlerinin yükselmesine yol açmakta ve yüksek kan şekeri de uzun dönemde çeşitli mekanizmalar aracılığıyla birçok doku ve organda hasar oluşturmaktadır.

Diyabet Hastalığının Komplikasyonları (İstenmeyen Etkileri):

DM’in komplikasyonları başlıca ikiye ayrılmaktadır:

1. Akut (erken dönem – hızlı ortaya çıkan) komplikasyonlar: Bu etkiler ani şeker düşüklüğü ve yükselmeleriyle oluşmaktadır.
2. Hipoglisemi koması (şeker düşmesine bağlı)
3. Diyabetik ketoasidoz (şeker yükselmesine bağlı)
4. Hiperosmolar non-ketotik koma (şeker yükselmesine bağlı)
5. Kronik (uzun dönemde ortaya çıkan) komplikasyonlar
6. Makrovasküler komplikasyonlar: Bu etkiler büyük damarlarda oluşan etkileri ifade eder.
   • Koroner arter hastalığı (kalp etkileri)
   • Periferik vasküler hastalık (kol ve bacak damarları üzerine etkiler)
   • Serebrovasküler hastalık (beyin etkileri)
7. Mikrovasküler komplikasyonlar: Bu etkiler küçük kılcal damarlarlar üzerindeki olumsuz etkilerdir.
   • Göz
     • Retinopati (proliferatif/non-proliferatif)
     • Makuler ödem
   • Nefropati (böbrek etkileri)
   • Nöropati (sinirler üzerine etkiler)
     • Sensöriyel ve motor (mono/polinöropati)
     • Otonom

Diyabete genel bir bakışın ardından Hiperbarik Oksijen Tedavisi’nin ilgi alanına giren ve hastaların parmak, ayak ve bacaklarını kaybetmeleriyle sonuçlanabilen Diyabetik Ayak konusunu ele almakta fayda vardır. Hatta daha nadir olmak üzere bazı hastaların ellerinde görülen yaralar ne yazık ki ayaklarda olduğu gibi ellerde de parmak kaybına neden olabilmektedir.

DİYABETİK AYAK

Diyabeti olan hastalarda yaşam boyu diyabetik ayak yarası oluşma riski %15 olarak tahmin edilmektedir.

Ayağa Bağlı Risk Faktörleri:

Ayağın yapısını incelediğimizde 26 kemik, 29 eklem, 42 kas ve birçok tendon ve ligamentten oluşan son derece özel bir yapı görürüz. Bu özel yapının, hayat boyunca dünya çevresini 3-4 kez dolaşacak kadar yol yaptığı tahmin edilmektedir. Ayaklar, atılan her adımda ciddi basınca maruz kalmaktadır. Bu eşsiz yapı, çok sayıda eklem aralığı ve bacağa uzanan tendonlar nedeniyle ciddi bir enfeksiyon durumunda bir o kadar da savunmasızdır. Enfekte diyabetik ayağı olan hastalarda enfeksiyon, söz edilen potansiyel boşluklar aracılığıyla ayak içi ve bacağa yayılarak baş edilmesi zor problemlere neden olabilmektedir.

Ayağa ait risk faktörleri şöyle sıralanabilir:

Periferik Nöropati (sinir hasarı):

Birçok faktörün bir araya gelmesiyle oluşur. Damarsal ve metabolik faktörler etkilidir.Sebep ne olursa olsun, sıklıkla ayak lezyonlarının başlaması ve sonunda amputasyonla (uzvun kesilmesi) devam eden sürecin esas başlatıcı faktörü, diyabetik nöropatidir. Oluşma riski hipergliseminin süresi ve şiddetiyle paralellik gösterir. Glisemi (kan şekeri) düzeylerinin sıkı kontrolü, nöropatinin ilerlemesini yavaşlatmakta ya da durdurmaktadır. Hiperglisemi yanında modifiye edilebilir diğer risk faktörleri, hipertansiyon, total kolestrol seviyeleri, vücut kitle indeksi, sigara kullanımı, mikroalbuminüri ve kardiyovasküler hastalık varlığı ve aşırı alkol tüketimidir.

Periferik otonomik nöropatide atrofik (ince) cilt, tırnak kaybı ve terleme fonksiyonunun bozulması nedeniyle kuru ve çatlak bir ciltle karşılaşırız. Ayağın basınca maruz kalan bölgelerinde oluşan kallus (nasır), nöropati varlığı için bir göstergedir. İleri derecede nöropatisi olan hastalarda ayakta yapısal değişiklikler oluşur. Ayak ülserine yatkınlığı ileri derecede arttıran metatars (ayak tarak kemikleri) başlarının basınç noktaları oluşturması, parmakların şekil bozuklukları (pençe parmak deformitesi vb.), tarsal ve metatarsal kemiklerin luksasyon ve subluksasyonları (çıkıkları) görülebilir.

Diyabetik nöropatinin diyabetik ayak yaralarının oluşumundaki rolü düşünüldüğünde üzerinde hassasiyetle durulması gereken bir konu olduğu son derece açıktır.

Periferik Damar Hastalığı:

Düşük plazma HDL (yüksek dansiteli lipoprotein), yüksek trigliserid, kolestrol, VLDL (çok düşük dansiteli lipoprotein) ve LDL (düşük dansiteli lipoprotein) seviyelerinin periferik damar hastalığı riski ile ilişkili olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Diyabet, aterosklerozu kolaylaştırmaktadır.

Ayak Deformiteleri:

Ayağın küçük kaslarının zayıflaması, çekiç parmak bozukluğu, pençe parmak bozukluğu, ayak kemiklerinin çıkıntı şeklinde oluşturduğu basınç noktaları, metatars başlarının oluşturduğu çıkıntılar, Charcot artropatisi ve eklem hareketlerinin sınırlı hale gelmesi, diyabetik ayak ülseri oluşmasında rol almaktadır.

Genel Parametreler ve Sağlık Geçmişine Bağlı Faktörler:

Hastanın diyabet süresinin uzun olması, HbA1C seviyelerinin yüksek olması, daha önce geçirilmiş ayak ülseri hikayesi, diyabetik yaraya bağlı amputasyon hikayesi olması artmış ülser riskinin göstergeleridir.

Diyabetik Ayak Hastalarında Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Yeri

Diyabetik ayak hastalarının tedavisi birçok tıp branşının birlikte çalışmasıyla mümkündür. Hastaların tedavisindeki temel konular:

1. Kan şekerinin Endokrinoloji veya Dahiliye Uzmanlarınca düzenlenerek normal sınırlar içerisinde tutulması,
2. Damar daralması veya tıkanıklığı olan hastalarda uzuvlara giden kan dolaşımının yeniden sağlanması için yapılacak cerrahi veya ilaç tedavilerinin Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanınca planlanması,
3. Kemik enfeksiyonlarının değerlendirilmesi, gerektiğinde enfekte kemiklerin ve ölü dokuların çıkarılması, parmak amputasyonu, düzeltici cerrahi gibi cerrahi uygulamalar açısından Ortopedi Uzmanı değerlendirmesi,
4. Ölü dokuların temizlenmesi ve doku kayıplarının çeşitli yöntemlerle kapatılması gibi konularda gerekli cerrahi işlemler açısından Plastik Cerrahi Uzmanı değerlendirmesi,
5. Enfeksiyonla mücadelede gerekli antibiyotik tedavisinin planlanması ve uygulanması için Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı değerlendirmesi,
6. Yaranın iyileşmesi için gereken oksijenin dokulara sağlanabilmesi, yeni kılcal damar oluşumunun sağlanması, antibiyotiklerin mikroplar üzerindeki etkilerinin arttırılması, yara çevresindeki ödemin azaltılması, kemiğin yeniden yapımının iyileştirilmesi ve yara pansumanları konularında diğer branşlara destek olmak için Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uzmanı.

Bu branşlarla birlikte tabii ki Şeker Hastalığı olan bireyin Kardiyolojik (kalple ilgili), Nefrolojik (böbrekle ilgili), Göz Hastalıkları kontrollerini ve tedavilerini yaptırması ve gerektiğinde diğer branşlardan hekimlerce de değerlendirilmesi gerektir.

SGK Sağlık Ödeme Tebliği’ne göre, “Diyabetik Ayak” tanısı konan hastaların Hiperbarik Oksijen Tedavileri ödeme kapsamındadır.